Jumat, 23 Oktober 2009

Laporan Kasus : Seorang Penderita dengan Kista Ovarium pada Kehamilan

Ketut Gede Wiradharma, I Wayan Sudirtha Yasa. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUD Gianyar Maret 2009

Pendahuluan
     Kista ovarium adalah kantung yang berisi material likuid atau semilikuid yang berasal dari ovarium. Penemuan kista terhadap seorang wanita dapat menyebabkan kekhawatiran karena ketakutan akan menjadi keganasan, namun sebagian besar kista ovarium bersifat jinak (1).
    Adanya tumor ovarium pada kehamilan dapat menjadi masalah baik bagi klinikus maupun pasien, terutama pada kasus keganasan (1). Kemungkinan ini harus dapat dikomunikasikan dengan baik kepada pasien sebelum suatu tindakan dilakukan. Implikasi terapeutik akan kemungkinan dilakukan histerektomi dengan risiko keguguran dan infertilitas dapat menyebabkan perubahan emosional pada pasien, terutama pada pasien umur muda serta yang masih berharap untuk hamil (2).
    Adanya massa pada adneksa, termasuk pada ovarium seringkali didiagnosis pada saat kehamilan, baik saat kontrol kehamilan maupun pada saat persalinan secara seksio Sesaria. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) yang rutin dilakukan pada ibu hamil berpengaruh terhadap meningkatnya diagnosis tumor adneksa pada kehamilan. Sebelum USG rutin dilakukan, massa adneksa hanya ditemukan berdasarkan pemeriksaan abdomen dan pelvis. Dilaporkan bahwa massa pada adneksa terdapat pada 4% dari semua ibu hamil. Mayoritas dari massa adneksa berasal dari ovarium, selain dari kista paratubal, penyakit tuba fallopi kronis (hidrosalfing) dan fibroid ekstrauterin (3).
    Klasifikasi dari kista apakah jinak atau ganas dapat ditentukan dari pencitraan ultrasonografi (USG). Jika sebuah massa dengan dindingnya yang tipis tanpa adanya septa dan terisi cairan, kemungkinan kista tersebut ialah kista jinak. Namun, perlu diperhatikan bahwa belum tentu penggunaan USG 100% akurat (4).
   Evaluasi dan manajemen dari tumor ovarium pada kehamilan harus dibedakan dengan penatalaksanaan tumor pada wanita yang tidak hamil. Meskipun sebagian besar tumor bersifat asimtomatik, namun torsio, ruptur, dan perdarahan lebih umum terjadi selama kehamilan dan dapat berakibat buruk terhadap ibu maupun janin yang dikandung jika tidak didiagnosis secara tepat (4).
     Sebagian besar dari kista ovarium adalah bersifat jinak dan dapat mengalami resolusi sendiri. Kejadian kanker ovarium pada kehamilan sangat jarang terjadi, sehingga hampir seluruh dari kejadian kista dapat dimanajemen secara konservatif. Jika ada kecurigaan keganasan atau ada komplikasi dari kista seperti terjadi torsio, tindakan bedah harus direncanakan, dan ini sebaiknya dilakukan saat trimester kedua untuk mengurangi risiko keguguran (abortus) (3).
        Tujuan terapeutik dari kista ovarium pada kehamilan ialah kesehatan ibu dan janin merupakan yang utama (2).

Kasus
Seorang perempuan, 29 tahun, suku Bali, sudah menikah, dikirim dari puskesmas dengan G1P0000 UK 39-40 minggu, tunggal hidup, letak kepala, Hodge I pembukaan kala I fase laten. Keluhan utama pasien ialah keluar air dari kemaluan sejak pk 22.00 (2 Maret 2009). Pasien juga mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pk. 17.00 (3 Maret 2009). Keluar lendir campur darah tidak ada. Gerak anak baik. Hari pertama haid terakhir tanggal  27 Mei 2008, sedangkan tanggal perkiraan lahir: 6 Maret 2009. Dari riwayat menstruasi, menarke usia 13 tahun, siklus teratur tiap bulan (30 hari), dengan lama haid antara 3-5 hari. Riwayat obstetrik, ini merupakan kehamilan pertama, menikah 1 kali selama 2 tahun. Riwayat penggunaan kontrasepsi tidak ada.
Riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung disangkal penderita. Pada penderita juga diketahui menderita kista sejak USG pertama kali (ANC pertama) di dokter spesialis kandungan pada tanggal 7 Juli 2008. pada pemeriksaan USG diperkirakan kista berjenis kista dermoid. Pasien mengatakan tidak ada keluhan teraba benjolan, tidak ada keluhan sering sakit perut ataupun rasa mengganjal pada daerah perut, serta tidak ada gangguan kencing baik sebelum kehamilannya maupun selama pasien hamil.
   Riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal penderita. Riwayat keluarga yang menderita ada benjolan di daerah perut disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu (terutama obat-obatan hormonal) disangkal oleh penderita.
  Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, berat badan 52 kg. Pemeriksaan mata, leher, dada, dan ekstremitas dalam batas normal. Status obstetri abdomen fundus uteri setinggi 3 jari bawah processus xiphoideus (30 cm), letak kepala, Hodge I, his (+) 2-3x/ 10 menit ~ 30-35 detik, DJJ (+) 12.12.12, teraba massa kenyal pada  abdomen bagian kiri atas dengan ukuran ±10x10 cm, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada, distensi dan tanda cairan bebas tidak ada. Pemeriksaan vagina (VT) PØ 4 cm, eff 60%, ketuban (-), teraba kepala UUK kiri depan penurunan HII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, AP/CD tidak ada kelainan.
  Dari hasil pemeriksaan penunjang ditunjukkan pada tabel 1. Dari pemeriksaan NST didapatkan baseline 140-150 bpm, variabilitas 8-10 bpm, FAD akselerasi (+) dan deselerasi (-), dengan kesan ~ normal. Pemeriksaan USG belum dikerjakan.

         Tabel 1. Pemeriksaan darah lengkap
Parameter
Nilai
Nilai rujukan
HB
13,8 g/dL
12-18 g/dL
WBC
16,9 x103/μL
4-9 x 103/μL
RBC
4,41 x 106/μL
3,8-5,3 x 106/μL
HCT
41,4 %
34-48 %
PLT
146 x 103/μL
120-380 x 103/μL
BT
2’25”

CT
5’5”



 Dari hasil pemeriksaan penunjang ditunjukkan pada tabel 1. Dari pemeriksaan NST didapatkan baseline 140-150 bpm, variabilitas 8-10 bpm, FAD akselerasi (+) dan deselerasi (-), dengan kesan ~ normal. Pemeriksaan USG belum dikerjakan.
     Diagnosis pasien ialah G1P0000 39-40 minggu T/H, pembukaan kala I fase aktif, pecah ketuban, dengan suspek kistoma ovarium sinistra.
Penatalaksanaan yang dilakukan ialah dengan merencanakan: DL, BT, CT, dan USG konfirmasi. Terapi dengan ekspektasi per vaginam dan amoxicillin 3x500 mg, monitor keluhan, vital sign, kelola sesuai partograf WHO, serta KIE pasien dan keluarga.
Perjalanan pasien ialah pada tanggal 4 Maret 2009 pukul 01.40 pasien ingin mengedan, evaluasi his (+) 4x/10 menit ~ 35-40 detik, DJJ (+) 12.12.12, VT : PØ lengkap, ketuban (-),teraba kepala UUK depan ↓ HIII,  penilaian dengan G1P0000 39-40 minggu T/H, pembukaan kala II, dengan suspek kistoma ovarii sinistra. Terapi dengan pimpin persalinan. Pada pukul 01.50 lahir bayi ♀, 3000 gr, AS 7-9, anus (+), kelainan (-), MAK III. Pada pukul 02.00 lahir plasenta, kesan lengkap, kalsifikasi tidak ada, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif tidak ada. Diagnosis dengan  P1001 Pspt B, PP hari 0 dengan suspek kistoma ovari sinistra, diberikan terapi amoksisilin 3x500 mg, methyl ergometrin 3x 0,125 mg, SF 2x1 tab, asam mefenamat 3x 500 mg.
Pada tanggal 5 Maret 2009 dari pemeriksaan abdomen didapatkan TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik, teraba massa kenyal pada  abdomen bagian kiri atas dengan ukuran ±10x10 cm, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada, distensi dan tanda cairan bebas tidak ada. Pemeriksaan vagina  terdapat lochia, tidak ada perdarahan aktif. Diagnosis dengan P1001 Pspt B, PP hari 0 dengan suspek kistoma ovari sinistra, direncanakan USG konfirmasi, dan terapi dilanjutkan. Hasil pemeriksaan USG abdomen didapatkan  vesika urinaria terisi sedikit, dinding rata, tidak ditemukan massa dan batu, uterus tinggi fundus ukuran 12x8 cm, tidak ditemukan kelainan, adnexa kiri ditemukan massa ukuran 10,5 x 7,24 x 8,2 cm, dinding rata, tipis 0,2 cm, tekstur internal hipoechoic, bagian hiperechoic (+) ukuran 2x2 cm, tidak ditemukan septa, pupilet (-), cystic shadowing (+), dengan kesan kista ovarium sinistra suspek kista dermoid. Masalah yang muncul ialah pasien post-partum dan terdapat kista ovarii (tidak curiga ganas), direncanakan untuk laparotomi (kistektomi), rencana BPL, preoperasi dari poliklinis, jika terdapat tanda-tanda akut abdomen, segera ke rumah sakit.

Pembahasan
     Dari segi usia dikatakan bahwa kista ovarium lebih sering terjadi pada usia reproduktif, termasuk kista neoplastik jinak (1,5). hal ini sesuai pada pasien yang berada pada masa reproduktif.
      Begitu pula dengan tidak adanya keluhan pada pasien, namun ditemukan saat pemeriksaan antenatal dengan pencitraan USG. Hal ini sesuai dengan salah satu dari presentasi klinik dari kista ovarium bahwa massa tersebut sebagian besar tidak menampakkan gejala klinis (asimtomatis). Oleh sebab itu, adanya modalitas lain untuk menunjang diagnosis sangat diperlukan. Diagnosis untuk tumor ovarium saat kehamilan salah satunya ialah tergantung pada pemeriksaan USG. Penggunaan USG pada awal kehamilan, baik secara transabdominal maupun transvaginal, merupakan modalitas pencitraan yang paling sering dikerjakan. Peningkatan penggunaan pemeriksaan USG juga dapat dipakai sebagai alat diagnostik yang baik untuk patologi ovarium saat kehamilan berlangsung (1,2,3,4). Hal ini merupakan alasan mengapa pemeriksaan juga sebaiknya meliputi adneksa pada saat kehamilan.
     Dari pemeriksaan abdomen, didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus (30 cm), letkep, ↓HI, his (+) 2-3x/ 10 menit ~ 30-35 detik, DJJ (+) 12.12.12. selain itu juga didapatkan teraba massa kenyal pada  abdomen bagian kiri atas dengan ukuran ±10x10 cm, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada, distensi dan tanda cairan bebas tidak ada. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pada kasus kista ovarium pada kehamilan, akibat pembesaran uterus oleh karena perkembangan kehamilan, massa kista ovarium akan terdorong sedikit ke atas sehingga pada pemeriksaan akan didapatkan massa kenyal, permukaan rata, dan dapat digerakkan, pada daerah abdomen atas (1).
    Pada pemeriksaan kesejahteraan janin dengan non-stress test (NST), didapatkan kesan normal dengan baseline 140-150 bpm, variabilitas 8-10 bpm, FAD akselerasi (+), deselerasi (-). Persalinan dapat ditolong secara pervaginam (fisiologis),  dengan jenis kelamin perempuan, berat 3000 gr, skor APGAR 7-9. Disebutkan bahwa kista ovarium sebagian besar tidak terlalu memiliki risiko menimbulkan efek yang lebih berat pada kehamilan dibandingkan dengan kista pada wanita yang tidak hamil (1,2,3,4). 
    Setelah persalinan, direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan USG pada pasien. Sebelumnya, dilakukan pemeriksaan abdomen dan didapatkan teraba massa kenyal pada  abdomen bagian kiri atas dengan ukuran ±10x10 cm, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri tekan tidak ada, distensi dan tanda cairan bebas tidak ada. Saat dikonfirmasi dengan USG per abdominal, didapatkan hasil vesika urinaria terisi sedikit, dinding rata, tidak ditemukan massa dan batu, uterus tinggi fundus ukuran 12x8 cm, tidak ditemukan kelainan, adneksa kiri ditemukan massa ukuran 10,5 x 7,24 x 8,2 cm, dinding rata, tipis 0,2 cm, tekstur internal hipoechoic, bagian hiperechoic (+) ukuran 2x2 cm, tidak ditemukan septa, pupilet (-), cystic shadowing (+). Gambaran USG pada pasien ini mengarah pada diagnosis kistoma ovari sinistra dengan suspek kista dermoid, tanpa mengarah ke arah keganasan. 
       Melihat dari ukuran kista yang berukuran 10,5 x 7,24 x 8,2 cm, serta jenis kista (kista dermoid), dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan pengangkatan kista dengan intervensi bedah. Pemilihan dari tindakan operatif ialah laparotomi dan kistektomi. Pertimbangan ini dilakukan karena tindakan metode terbuka (Hasson) lebih baik dilakukan daripada tindakan laparoskopi untuk dapat mencegah cedera uterus dari penggunaan trokar primer. Selain itu, dipertimbangkan untuk dilakukan operasi kistektomi melihat dari usia reproduktif dan riwayat obstetri dari pasien. Kistektomi ialah operasi pengangkatan kista dengan tetap meninggalkan ovarium, sehingga fertilitas dari pasien dapat dipertahankan (2,3,4).
     Pada perkembangan selanjutnya, setelah dilakukan KIE, tindakan bedah masih belum dapat dilakukan, karena belum mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga dengan alasan masalah pada biaya operasi.

Rangkuman 
     Adanya tumor ovarium pada kehamilan dapat menjadi masalah baik bagi klinikus maupun pasien, terutama pada kasus keganasan. Kemungkinan ini harus dapat dikomunikasikan dengan baik kepada pasien sebelum suatu tindakan dilakukan. Implikasi terapeutik akan kemungkinan dilakukan histerektomi dengan risiko keguguran dan infertilitas dapat menyebabkan perubahan emosional pada pasien, terutama pada pasien umur muda serta yang masih berharap untuk hamil.
    Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan USG di atas dapat disimpulkan bahwa pada pasien menderita kista ovarium dugaan berjenis kista dermoid (pasca persalinan normal). Dimana penanganan yang dilakukan adalah dengan melakukan laparotomi dan dilanjutkan dengan kistektomi, dengan pertimbangan dilakukan operasi kistektomi untuk dapat mempertahankan fertilitas dari pasien, melihat dari usia reproduktif dan riwayat obstetri dari pasien.

Daftar Pustaka
  1. Helm CW. Ovarian cyst. Medscape 2008
  2. Parker LP. Ovarian tumors complicating pregnancy. In : Rock, John A, Howard W. (eds). Te linde’s operative gynecology. 9th ed. Lippincott williams & wilkins.
  3. Spencer CP, Robarts PJ. Review management of adnexal masses in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2006;8:14–9.
  4. Rebecca. Ovarian cyst during pregnancy - diagnosis and treatment 2008.Available from:http://www.symptomsofovariancyst.net/  (accesed: 2009, March 5)
  5. Joedosepoetro MS, Sutoto. Tumor jinak pada alat genital. In: saifuddin AB, Rachimhadi T (eds). Ilmu kandungan. Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo 2007. 328-66

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar